Übersicht zur Pflegeversicherung

Krankenkasse: §37 SGBV

Umfasst alle Leistungen der behandlungspflegerischen Versorgung, z.B: Verband-wechsel, BZ- Messungen, Insulininjektionen, Kompressionsstrümpfe, Stoma- und Portversorgung, Medikamentenvergaben und Infusionstherapien, um nur einige zu nennen. Dazu stellt der Arzt eine Verordnung aus, die vom Pflegedienst bei der Krankenkasse zur Vergütung der Leistungen eingereicht wird. Die Krankenkasse muss diese Leistungen übernehmen. Zu unterscheiden von der Pflegekasse: Sie umfasst alle pflegerischen Maßnahmen, wie Grundpflege, Transfers, Hilfe bei der Mobilität und bei der Ausscheidung, um nur einige zu nennen. Um diese Leistungen in Anspruch nehmen zu können, muss der Leistungsnehmer eine Pflegestufe haben. Der Pflegedienst rechnet dann die Pflegeleistungen mit der Pflegekasse ab.

Dazu wird ein Antrag auf Pflegeeinstufung bei der Pflegekasse gestellt. Bei der Antragstellung sind wir Ihnen gerne behilflich, da auch Fragen zum pflegerischen Versorgungszustand gestellt werden.

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK), meldet sich beim Pflegebedürftigen und gibt seinen Besuchstermin vor.

Wir suchen Sie – wenn gewünscht - zu einem Vorgespräch auf und sind beim Termin dabei, um Sie bei fachlichen Fragen adäquat zu unterstützen.

Das Ergebnis des Gutachtens wird dem Antragsteller schriftlich mitgeteilt. In manchen, offensichtlichen Fällen, gibt der

Gutachter direkt „Grünes Licht“ für die Einstufung. Vergütet werden die pflegerischen Leistungen ab dem Tag der Antragstellung.

Nähere Informationen können Sie bei unserer Verwaltung erfragen. 

Neu:

• spätestens nach 5 Wochen muss das Ergebnis vorliegen!
• verkürzte Frist von 2 Wochen in Notsituationen
• verkürzte Frist von 1 Woche bei Klinik-, Reha-, Palliativ- und Hospizaufenthalten

Ab 2017 ändert sich der Pflegebedürftigkeitsbegriff ( §14 SGB XI).

Dieser wird wie folgt definiert: 

• Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.
• Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.
• Die Pflegebedürftigkeit muss (unverändert) auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.

Im Kurzen möchten wir Ihnen in einer kleinen Tabelle erläutern, wofür die Pflegegrade stehen

Der Pflegegrad wird an einem neuen Begutachtungsassessment (NBA) ermittelt bzw. festgestellt

Das sind folgende 6 Module: 

1.   Mobilität ( z.B. Positionswechsel, Bewegung…..)

2.   Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Orientierung, Steuern von Alltagshandlungen…)

3.   Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe, Aggression, Wahnvorstellung, Ängste…..)

4.   Selbstversorgung (z.B. Waschen, Duschen, Baden, Essen, Trinken, Toilettengänge…..)

5.   Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

    (z.B. Medikation, Injektion, Stomatherapie, Anbringen von körpernahen Hilfsmitteln,Arztbesuche, Therapeutenbesuche……)

6.   Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Tagesablaufgestaltung……)

Anmerkung: Haushaltsführung ist kein elementarer Bestandteil, um einen Pflegegrad zu erhalten.

Berechnung und Ermittlung des Pflegegrades in Prozent 

Keinen Pflegegrad erhält man bei unter 12,5 %

Pflegegrad 1 erhält man ab 12,5 % bis unter 27 %

Pflegegrad 2 erhält man ab 27 % bis unter 47,5 %

Pflegegrad 3 erhält man ab 47,5 % bis unter 70 %

Pflegegrad 4 erhält man ab 70 % bis unter 90 %

Pflegegrad 5 erhält man ab 90 % bis 100 %

Überleitungen bestehender Pflegestufen, § 140 SGB XI

Pflegegrad 1 kommt nur bei Neueinstufungen in Betracht.

Wenn der Pflegebedürftige von Angehörigen gepflegt wird, erhält er Pflegegeld, damit die private Pflegeperson Ihn versorgen kann.

Pflegegeld:

Pflegegeld mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (EA):                                                     

Wenn der Pflegebedürftige von einem Pflegedienst versorgt wird, kann er die volle Sachleistung der jeweiligen Pflegestufe ausschöpfen. Das bedeutet:

Pflegesachleistung:

Pflegesachleistung mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz:

D.h., der Pflegedienst kann bis zu dieser Höhe Leistungen mit der Pflegekasse abrechnen, ohne dass dem Patienten Kosten entstehen.

Wenn der Pflegebedürftige beides in Anspruch nehmen möchte, spricht man von Kombinationsleistung, das bedeutet, er wird von Angehörigen und vom Pflegedienst versorgt. Der Pflegedienst rechnet die erbrachten Leistungen mit der Pflegekasse ab. Ist der Betrag nicht vollständig ausgeschöpft, erhält der Patient prozentual anteilig, noch den Ihm zustehenden Anteil des Pflegegeldes.

Beispiel: Der Pflegedienst verbraucht 50% der Sachleistung, so erhält der Patient 50% des Pflegegeldes, bei Pflegegrad 1 wären es 158€.

Erhält der Pflegebedürftige Pflegegeld, tritt §37.3 SGB XI in Kraft. Das bedeutet, eine Pflegefachkraft eines zugelassenen Pflegedienstes, muss bescheinigen, dass die Pflege zu Hause gesichert ist.

Die Pflegefachkraft gibt Unterstützung bei Pflegeproblemen und berät den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen, um eine optimale Pflege zu erreichen und die ausreichende Ausstattung mit Hilfsmitteln zu gewährleisten, sowie bei der Tagesgestaltung von Demenzkranken behilflich zu sein. Werden diese Beratungsnachweise der Pflegekasse nicht vorgelegt, kann das Pflegegeld gekürzt oder sogar gestrichen werden. 

Beratungspflicht:

Pflegegrad 1:           zur halbjährlichen Inanspruchnahme berechtigt

Pflegegrad 2 + 3:     halbjährlich verpflichtend

Pflegegrad 4 + 5:     vierteljährlich verpflichtend

Betreuungsgeld wird ab 2017 zum einheitlichen Entlastungsbetrag § 45b SGB XI

Es gibt ab dem 01.01.2017 einen einheitlichen Entlastungsbetrag von 125 € für die Pflegegrad 1 – 5.

Man beachte, dass diejenigen, die 208 € bisher erhalten haben, einen doppelten Sprung im Rahmen des Pflegegrad (siehe Tabelle) machen, sodass eine Schlechterstellung nicht gewährleistet ist. Es gibt eine Ausnahme, die im persönlichen Gespräch geklärt werden kann. 

Ferner kann weiterhin bis zu 40 % des Sachleistungsbetrages für Entlastungsleistungen gekauft werden.

Das Entlastungsgeld kann beim Pflegedienst, z.B. für hauswirtschaftliche Unterstützung oder Einzelbetreuungen verwendet werden. Es kann aber auch in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege eingesetzt werden.                  

Betreuungsgeld wird nicht als Geldleistung ausgezahlt. Nicht ausgeschöpfte Leistungen können in das Folgehalbjahr übertragen werden.

Ist die Pflegeperson kurzfristig durch Krankheit oder längerfristig durch Urlaub verhindert, die pflegebedürftige Person zu versorgen, hat der Pflegebedürftige Anspruch auf Verhinderungspflege, stunden,- tage oder wochenweise. Der Anspruch besteht bis zu 42 Kalendertage. Aufwendungen werden bis zu 1612€ erstattet. Wird die Kurzzeitpflege in einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommen, können 50% d.h. 806€ des noch nicht genutzten Kurzzeitpflegebudgets für Verhinderungspflege genutzt werden.

Anmerkung: Ihr Pflegegeld wird bis zu 6 Wochen weitergezahlt.

Wenn die häusliche Versorgung vorübergehend nicht sichergestellt ist, gibt es noch die Alternative der Kurzzeitpflege. Das ist eine stationäre Unterbringung in einer Klinik oder einem Heim, für maximal 56 Kalendertage. Hierbei kann ein Betrag bis zu 1612€ ausgeschöpft werden. Wird in einem Kalenderjahr die Verhinderungspflege nicht ausgeschöpft, kann der Betrag bis auf 3224€ erhöht werden. Dieses Angebot kann in Krisenzeiten eine große Entlastung darstellen.

Anmerkung: Ihr Pflegegeld wird bis zu 8 Wochen hälftig weitergezahlt.

Wenn eine ausreichende Betreuung zu Hause nicht mehr möglich ist, wenn die Pflege ergänzt oder entlastet werden soll, gibt es die Möglichkeit der teilstationären Pflege, d.h., die Unterbringung in einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung. Der Pflegebedürftige wird morgens abgeholt und abends wieder nach Hause gebracht,

oder für die Nacht untergebracht. Gerade bei an Demenz erkrankten Menschen, kann dies eine besondere Entlastung für die Angehörigen darstellen.

Die Inanspruchnahme der Leistungen der Tages- und Nachtpflege können zu 100% neben der Geld- oder Sachleistung der ambulanten Pflege ausgeschöpft werden.

Tages- und Nachtpflege:

Tages- und Nachtpflege mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (EA): 

Wichtig für Sie sind die Hilfsmittel der Produktgruppe 54 (zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel). Sie haben dafür einen zusätzlichen Betrag von 40 € im Monat zur Verfügung. Dieser muss aber vorab per Antrag von der Pflegekasse bewilligt werden. Wir beliefern Sie gerne mit Pflegehilfsmittel (Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen usw.) aus unserem Sanitätshaus. Es muss ein Pflegegrad vorliegen, um diese Pflegehilfsmittel zu erhalten.

Insofern sie Hilfsmittel der Produktgruppe 50 -53, wie z.B. Pflegebett, Lifter, Toilettenstuhl, Rollstuhl etc. haben möchten, benötigen sie ein Rezept vom Hausarzt mit passender Diagnose, welches Sie bei einem Sanitätshaus (bitte bei der Krankenkasse erfragen ) einlösen können.

Das sind Umbaumaßnahmen im häuslichen Umfeld zur Verbesserung der Versorgung des Pflegebedürftigen. Ziel ist dabei die selbstständige Lebensführung des Patienten wiederherzustellen und zu erhalten. Z.B. behindertengerechte Ausstattung des Bades, Türverbreiterungen, Treppenlifter u.ä.

Der Antrag auf Zuschuss für die Wohnraumanpassung, muss bei der Krankenkasse gestellt werden und kann bis zu einem Betrag neu von 4000€ pro Maßnahme genehmigt werden.

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohnung können statt bisher 10228€ jetzt bis zu 16000€ pro Maßnahme in Anspruch genommen werden.

Die Pflegeperson darf nicht mehr als 30 Stunden/Woche erwerbstätig sein und muss die pflegebedürftige Person mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegen. Dann zahlt die Pflegeversicherung die Beiträge zur Rentenversicherung, die sich nach Pflege-stufe und Pflegeaufwand richten. Außerdem sind pflegende Angehörige gesetzlich unfallversichert bei Tätigkeiten, die in unmittelbarem Zusammenhang zur Pflege stehen.

Erster Ansprechpartner zu Fragen der sozialen Absicherung ist die Pflegekasse.